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Ficha Médica
Formulário - Saúde
Nome completo do acampante
Tipo sanguíneo
Altura
Peso
Data da última vacina antitetânica
Tomou vacina contra o vírus Influenza H1N1
Sim
Não
Data da vacina
Nome do seguro de saúde
Alguma doença grave recentemente?
Sim
Não
Qual?
Teve alguma doença grave no passado?
Sim
Não
Qual?
Alergia a algum medicamento?
Sim
Não
Qual?
Alguma restrição alimentar?
Sim
Não
Qual?
É portador de necessidades especiais?
Sim
Não
Qual?
Faz acompanhamento psicológico?
Sim
Não
Qual?
Faz tratamento com homeopatia?
Sim
Não
Qual?
Está sob orientação médica ou tomando algum medicamento?
Sim
Não
Quando?/Qual?
Ja fez alguma cirurgia?
Sim
Não
Quando?/Qual?
Teve ou tem alguma asma ou bronquite?
Sim
Não
Quando?
Tem ou teve convulsão?
Sim
Não
Quando?
Tem ou teve problema no coração?
Sim
Não
Quando?
Tem ou teve alergia?
Sim
Não
Quando?
Tem ou teve infecção na pele?
Sim
Não
Quando?
Sofre de Enurese?
Sim
Não
Tem diabetes?
Sim
Não